■ 소득세법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2012.2.28> |
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의료비지급명세서 |
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소득자 인적사항 |
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① 성 명 : |
홍길동 |
② 주민등록번호 : (또는 외국인확인번호) |
090913-074210 |
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③ 상 호 : |
한국연구재단 |
④ 사업자등록번호 : |
314-82-13322 |
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( |
2012 |
)년 의료비 지급명세 |
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의료비 공제 대상자 |
지급처 |
지급명세 |
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⑤주민등록번호 |
⑥ 본인 등 해당 여부 |
⑦사업자등록번호 |
⑧ 의료 증빙 코드 |
⑨ 건수 |
⑩금액 |
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0 |
9 |
0 |
9 |
1 |
3 |
- |
4 |
0 |
7 |
4 |
2 |
1 |
0 |
Y |
1 |
1 |
1 |
- |
1 |
1 |
- |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
10 |
10000 |
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합 계 |
10 |
10,000 |
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「소득세법」 제52조 및 「소득세법 시행령」 제110조제3항과 제113조제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비 지급명세서를 제출합니다. |
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제출자 |
홍길동 |
(서명 또는 인) |
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귀하 |
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210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) |
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