한국에너지기술연구원(경영정보시스템)

[별표 제17호] 통제구역 출입신청서

통제구역 출입 허가신청서

접수번호		23-10001	접수일자				처리기간	즉시

신청인 인적사항		성 명				생년월일
		홍길동				1995/05/05
		주 소
		서울시 강남구 테헤란로 5길 31
		전화번호				직 업
		010-1234-1234				개발자
		출입지역				기 간
		전산실				2023-07-12 ~ 2023-07-17
		출입사유(필요 시 별도로 작성하여 첨부합니다.)
개인 정보 수집·이용
1.수집･이용 목적 : 보안사고, 테러예방, 사건(사고) 발생 시 경위 등 파악 2.수집･이용 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 3.보유기간 : 5년<보유기간 경과 시 파기> 4.동의하지 않을 권리 및 미동의시 불이익 - 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, - 미동의시 『보안업무규정』 제34조 제4항 등의 규정에 따라 청사출입이 제한되는 등 불이익을 받을 수 있음 정보 수집･이용에 동의합니까 [○] 동의합니다 [ ] 동의하지 않습니다

국방OOO연구원「보안업무규칙」 제33조제4항에 따라 위와 같이 출입을 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다.
2023년 7월 2일
신청인(대표자)					홍길동(서명 또는 인)
관리책임자					(서명 또는 인)
국방OOO연구원				귀하

확인사항	서류를 접수할 때에 신분증을 제시하시기 바랍니다.